O autor faz uma revisão histórica da evolução do tratamento cirúrgico da acalásia idiopática do esôfago e do megaesôfago chagásico. As duas entidades, que só diferem entre si quanto à etiologia, são consideradas como uma única afecção no referente ao tratamento cirúrgico.
        Para uma abordagem didática, os diferentes tipos de operação propostos foram separados em 11 grupos, levando em consideração a semelhança técnica e seu embasamento teórico. Em razão do desconhecimento da fisiopatologia da acalásia, a conduta cirúrgica adotada no passado variou de acordo com a interpretação de cada cirurgião sobre a natureza da afecção, dando origem a uma grande variedade de operações, a maioria das quais têm hoje apenas interesse histórico.
        Somente após a aquisição de conhecimentos científicos sobre a patogênese e a fisiopatologia da afecção, o tratamento cirúrgico alcançou o estádio atual. Aceita-se atualmente a cardiomiotomia com algum tipo de fundoplicatura parcial como a operação mais indicada para os casos não avançados de megaesôfago. Para os casos em que há grande dilatação e alongamento do esôfago ainda não há consenso entre os cirurgiões sobre a melhor conduta cirúrgica a ser adotada.
        O autor ressalta a grande experiência e contribuição dos cirurgiões brasileiros para o progresso do tratamento cirúrgico do megaesôfago, seja aprimorando as técnicas já existentes, seja criando novas técnicas.
        A acalásia idiopática do esôfago e o megaesôfago chagásico apresentam manifestações clínicas,  fisiopatologia e aspectos radiológicos, endoscópicos e manométricos idênticos, razão pela qual o tratamento, qualquer que seja o método adotado, aplica-se igualmente a ambas as afecções.
        Assim sendo, nesta retrospectiva histórica consideraremos as duas condições como sendo uma única no referente ao tratamento cirúrgico.
        A acalásia do esôfago constituía no passado verdadeiro enigma para a medicina e numerosas teorias foram aventadas para explicá-la. Em decorrência desse fato o próprio nome da afecção variou ao longo do tempo. Em uma revisão da literatura, Vaz encontrou nada menos que 71 diferentes denominações (89). Uma das denominações que prevaleceu por muito tempo e, por vezes, ainda é usada, é a de cardioespasmo, dada por Mikulicz em 1882 (13).
        A denominação de acalásia foi adotada em substituição à de cardiospasmo a partir do trabalho clássico de Hertz, de 1914/1915, em razão de não haver espasmo da cárdia e sim falta de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago às deglutições (Do grego a, negação + chálasis, relaxamento (34). Hertz, mudou o seu próprio nome para Hurst em suas publicações posteriores, razão pela qual a teoria da acalásia passou a ser citada como teoria de Hurst. O trabalho mais citado na literatura é o de Hurst e Rake, datado de 1930 (37).
        O nome de megaesôfago, adotado por Von Hacker em 1907, além do seu significado etimológico de uso universal, é usado no Brasil desde a década de 1930 para nomear especificamente a esofagopatia endêmica de etiologia chagásica, popularmente conhecida como mal de engasgo (13).
        Em conseqüência do desconhecimento da fisiopatologia da acalásia, a conduta cirúrgica adotada no passado para o seu tratamento variou de acordo com a interpretação de cada cirurgião sobre a patogenia desta afecção, dando origem aos mais diversos procedimentos e técnicas, muitos dos quais têm hoje apenas interesse histórico.
        No século XIX a única operação empregada consistia em uma simples gastrostomia com a finalidade de alimentar o doente nos casos de desnutrição grave (19).
        Ao iniciar o século XX começam a ser utilizadas outras modalidades de intervenção cirúrgica no tratamento da acalásia. Os diferentes tipos de operação e os fundamentos que os inspiraram foram objeto de análise por Steichen et al. (81), Ochsner e DeBakey (53), Ellis e Olsen (19) e Ximenes Netto (93), em excelentes revisões.
        Não seguimos nenhuma das classificações apresentadas por estes autores, preferindo uma abordagem mais simples e didática, levando em conta a semelhança técnica e o embasamento teórico das operações realizadas. Com este propósito os diferentes tipos de operação foram reunidos nos seguintes grupos:

    1. Dilatação cirúrgica
    2. Operações para redução do diâmetro do esôfago.
    3. Operações para encurtamento do esôfago
    4. Operações sobre o diafragma
    5. Operações sobre a inervação extrínseca do esôfago
    6. Cardiectomia com anastomose direta
    7. Cardiectomia com interposição de alça
    8. Cardioplastias
    9. Cardiomiotomia
  10. Procedimentos anti-refluxo
  11. Esofagectomia
 
 

        Russell (1898), na Inglaterra, idealizou e construiu o primeiro balão pneumático, que poderia ser introduzido pela boca, desinsuflado, até alcançar o estômago e, a seguir inflado, distendendo a cárdia (73).
        Plummer (1906), nos EE.UU., desenvolveu um modelo de balão hidrostático em que a distensão é feita com água em lugar de ar (59).
        Os resultados satisfatórios obtidos com a dilatação pelo balão pneumático ou hidrostático deram origem à idéia de se proceder à dilatação cirúrgica, que poderia ser feita sob visão direta e não às cegas.
        Martin (1901) procedeu a dilatação anterógrada e retrógrada através de gastrostomia, com uma oliva semelhante à usada para dilatação de estenose cicatricial do esôfago por ingestão de cáustico (47). O paciente era alimentado pela gastrostomia, pois, em sua opinião, o esôfago deveria ficar em repouso durante o período de tratamento.

        Mikulicz (1904) descreveu a técnica por ele empregada, segundo a qual a dilatação era feita inicialmente por meio de uma pinça introduzida através de uma incisão na parede anterior do estômago. A pinça era introduzida fechada até alcançar o esôfago e, a seguir, aberta. Após a distensão com a pinça, a dilatação era completada manualmente (57).
 
 

        O método encontrou adeptos em outros cirurgiões, muitos dos quais faziam apenas a dilatação digital. Em 1940, Ochsner e DeBakey coletaram na literatura mundial 80 casos assim tratados, com mortalidade de 8,9% e resultados satisfatórios em 70,8% dos casos (53).
        Barrow, citado por Wakeley, em 1915, utilizou a técnica da dilatação digital, invaginando a parede anterior do estômago e evitando, assim, a abertura do estômago (90). Esta técnica foi posteriormente adotada por Kümmel em 1921 (43).

        Anschütz (1921) praticava a dilatação da cárdia com um balão, porém abria o abdome para posicionar corretamente o balão (2).

        Como os resultados obtidos com a dilatação cirúrgica fossem equivalentes aos da dilatação peroral, esta passou a ser preferida. O tratamento cirúrgico permaneceu como alternativa e como solução para os casos de insucesso da dilatação. Veremos, a seguir, as diversas modalidades de operações que foram ou são utilizadas no tratamento da acalásia.
 
 

        Reisinger (1907) criou uma técnica para reduzir o diâmetro do esôfago na acalásia, retirando uma faixa da parede do esôfago, de cerca de 15 cm de comprimento por 2 a 3 cm de largura e suturando as bordas (67).

        Recentemente o procedimento de reduzir o diâmetro da esôfago voltou a ser utilizado nos casos de megaesôfago avançado como complemento da cardiomiotomia (56).
        Meyer (1911), em lugar de abrir o esôfago, procedia a uma plicatura da parede esofagiana, com o que reduzia a sua luz (50).

        Para os casos em que o esôfago, além de dilatado, apresentava-se alongado, Tuffier, (1922) e Freeman (1923) idealizaram encurtar o esôfago por invaginação de sua parede (25, 85). Na técnica de Tuffier, a invaginação era feita no esôfago cervical enquanto Freeman a realizava no segmento distal infradiafragmático, após liberar e tracionar o esôfago para o abdome.

        Roepke (1914), acreditando que a obstrução fosse causada por uma periesofagite, liberava a junção esofagogástrica de todos os tecidos que circundavam o esôfago e a cárdia e alargava o hiato com uma incisão no diafragma (72).
        No Brasil, Vampré (1919) admitiu que a causa do megaesôfago fosse um espasmo do diafragma, o que levou Camargo a praticar a secção dos pilares do diafragma em seis pacientes (86). Em face dos maus resultados, a teoria do espasmo diafragmático foi abandonada pelo próprio Vampré, quatro anos depois ( 87 ).
        Gregoire (1923), igualmente convencido de que o diafragma participava de maneira importante da obstrução, associava a cardioplastia com a incisão do diafragma, alargando o hiato, procedimento este batizado de "frenotomia" e que foi adotado por outros cirurgiões, especialmente na França.

        Uma das teorias etiopatogênicas sugeridas procurava explicar a acalásia como decorrente de uma alteração da inervação extrínseca do esôfago. Era natural, portanto, que se procurasse atuar cirurgicamente nessa inervação.
        Sauerbruch (1921) realizou vagotomia bilateral em 4 casos de acalásia, sem registrar melhora clínica dos pacientes (75).
        Rieder (1929) praticou a vagotomia distal bilateral no tratamento da acalásia e os pacientes vagotomizados tiveram que ser posteriormente reoperados pela técnica de Heller (70).

        Recalde (1932) atribuía a afecção à inervação intrínseca e advogava a neurólise do plexo mientérico de Auerbach no segmento inferior do esôfago, fazendo a descorticação da camada muscular longitudinal, com secção dos nervos vagos. Relatou melhora clínica em 3 casos e um óbito por perfuração do esôfago e mediastinite (66).

        Segundo Ochsner e DeBakey, até 1940 onze pacientes de acalásia haviam sido submetidos à vagotomia. Houve 3 óbitos; 7 pacientes tiveram recidiva ou agravamento dos sintomas e somente um paciente se beneficiou aparentemente com a intervenção (53).
        A vagotomia só se justificaria com o propósito de reduzir a secreção ácida do estômago na prevenção da esofagite de refluxo, mas não como tratamento da acalásia. Já Rake havia demonstrado a existência de alterações inflamatórias e degenerativas do plexo mioentérico (37). O próprio Rieder, que havia praticado a vagotomia em 1929, reconheceu dois anos depois a impropriedade deste procedimento, visto que a vagotomia em animais dificulta o esvaziamento do esôfago, interferindo com o reflexo de abertura do esfíncter inferior do esôfago.
        Knight (1934) verificou que a vagotomia bilateral no gato produzia uma condição semelhante à acalásia, a qual regredia pela neurólise da inervação simpática (41). Baseados neste experimento, Knight e Adamson (1935) realizaram a gangliectomia celíaca em cinco casos de acalásia, relatando melhora sintomática em dois deles (42).

        Craig et al. (1934) procederam a desnervação simpática, ressecando bilateralmente os gânglios cervicais e torácicos do simpático (15).
        A secção do nervo frênico foi praticada em dois casos de acalásia por Enderlen (1929), sem nenhum proveito para os pacientes.
        Em face dos maus resultados e com a evolução dos conhecimentos sobre a fisiopatologia da afecção, as operações sobre a inervação do esôfago como procedimentos isolados foram inteiramente abandonadas.

        A ressecção do segmento distal do esôfago incluindo a junção esofagogástrica e o restabelecimento do trânsito por anastomose esofagogástrica foi introduzida no tratamento cirúrgico da acalásia por Bier, em 1920 (8). Outros cirurgiões seguiram a mesma trilha, com variantes.

        Radlinski (1936), em lugar de simples anastomose, invaginava o segmento distal do esôfago para dentro do estômago (61).
        Wangensteen (1951) defendeu o que ele chamou de "operação fisiológica para o mega-esôfago" e que consistia na ressecção conjunta do segmento distal do esôfago e do estômago proximal, associada à piloroplastia (91). Os resultados desta operação foram animadores inicialmente, porém a mesma foi abandonada pelos inconvenientes de uma gastrectomia proximal.

        Merendino e Dillard (1955) descreveram a operação que ficou conhecida como operação de Merendino e que consiste na cardiectomia seguida da interposição de um segmento de alça jejunal entre o esôfago e o estômago, considerando que a mucosa jejunal suporta melhor o refluxo ácido do que a mucosa do estômago (49).

        Este tipo de operação teve boa aceitação por parte dos cirurgiões brasileiros para o tratamento do megaesôfago, tanto em casos submetidos anteriormente a outro tipo de tratamento, com recidiva dos sintomas ou esofagite de refluxo, como método preferencial nos casos ainda não tratados. As maiores casuísticas com interposição jejunal no tratamento do megaesôfago chagásico são a de Lázaro da Silva, com 170 casos operados entre 1963 e 1982 (79); a de Resende, que relatou 117 casos operados até 1973 (68), a de Rassi, com 56 casos operados no período de 10 anos (1967-1877), e a de Raia et al., com 39 casos operados até 1983 (62).
        Couto e Aldrovando (1966) realizaram operação semelhante, substituindo o segmento jejunal por um segmento de cólon (14).
        Barbosa et al. (1971), da Universidade de Brasília, idealizaram e realizaram em 14 pacientes de megaesôfago chagásico a cardiectomia com interposição ileocecal (5).

        As cardioplastias tiveram início com a operação de Wendel (1909), inspirada na piloroplastia de Heineke-Mikulicz. Consiste em uma incisão longitudinal de todas as camadas da parede na junção esofagogástrica e fechamento da abertura em sentido transversal (92).

        A variante mais difundida para corrigir o inconveniente mencionado foi a descrita por Backer-Gröndhal (1916), na qual a incisão longitudinal é substituída por uma incisão curva passando pela junção esofagogástrica (4).
 
 

        O resultado imediato das cardioplastias mostrou-se muito satisfatório do ponto de vista clínico, com melhora ou mesmo desaparecimento da regurgitação e da disfagia. O seguimento dos pacientes operados a médio e longo prazo demonstrou, no entanto, os inconvenientes deste tipo de operação pela ocorrência da esofagite de refluxo, de evolução progressiva, em praticamente todos os casos
        Barrett e Franklin (1949), em trabalho que se tornou clássico, documentaram a presença de esofagite em 24 de 25 pacientes submetidos anteriormente à esofagogastrostomia ou cardioplastia. Apenas três deles estavam assintomáticos. Os autores recomendaram que se abandonasse de vez as cardioplastias, substituindo-as pela cardiomiotomia (7).
        Dados similares foram relatados por Ripley et al. (1952). De 29 pacientes submetidos à esofagogastrostomia ou à cardioplastia na Mayo Clinic, entre 1935 e 1950, por diferentes afecções esofagianas, 28 apresentaram esofagite pós-operatória decorridos dois meses a quatro anos após a operação. Deste total, sete eram casos de cardiospasmo (acalásia) (71).
        A esofagite de refluxo é particularmente grave no megaesôfago operado pela falta do peristaltismo para remover o líquido ácido refluído do estômago, o qual permanece por longo tempo em contato com a mucosa esofagiana.
        Outros autores alertaram para o problema e as citadas gastroplastias, como procedimentos isolados, foram sendo aos poucos abandonadas ou associadas a outros tipos de intervenção.
        Frejat (1974), para prevenir a esofagite de refluxo, associou a gastroplastia de Wendel à fundoplicatura de Nissen, tendo relatado 50 casos operados com bons resultados (26).
        Guarner e Gaviño (1983) associaram a operação de Heyrowsky com a fundoplicatura à Nissen em 6 casos que haviam sido submetidos anteriormente à cardiomiotomia e que apresentaram recidiva dos sintomas. Os pacientes foram acompanhados durante 6 meses e os resultados foram satisfatórios (32).
        Thal et al. (1965) descreveram um novo tipo de cardioplastia em que se cria um mecanismo valvular que impede ou dificulta o refluxo. Destinada inicialmente à reconstrução da cárdia em casos de ruptura do esôfago inferior e estenose esofagiana, passou a ser posteriormente empregada na estenose esofagiana e na acalásia.
        Consiste basicamente em uma abertura de todas as camadas da parede, que se estende 3 a 6 cm acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia em direção à grande curvatura gástrica. Resulta uma brecha que é fechada rebatendo-se sobre ela a parede anterior do fundo gástrico.

        A superfície serosa da parede gástrica que fica voltada para a luz do esôfago, com o passar do tempo, é recoberta pelo epitélio escamoso regenerado do esôfago (82).
        A operação de Thal-Hatafuku foi adotada no Brasil para o tratamento do megaesôfago chagásico por vários cirurgiões, que aprimoraram sua técnica e adquiriram grande experiência com a mesma. As maiores casuísticas relatadas são a de Barbosa et al. (1987), com 351 casos operados ( 6), a de Ximenes Netto (1987), com 210 casos (93), a de Malafaia (1991), com 111 casos. (46 ) e a de Sader et al. (1975) com 50 casos.(74).
        França et al. (1999) descreveram outra modalidade de cardioplastia a que denominaram esofagocardiomioplastia transversal extra-mucosa com esofagogastrofundoplicatura parcial.
        Os autores denominaram a técnica de "Girard-Toupet-Lind". Consiste na miotomia longitudinal com fechamento transversal e gastroesofagopexia, "fixando o fundo gástrico posteromedialmente na metade direita do esôfago, com três ou quatro pontos separados, englobando as camadas musculares sem atingir a mucosa". O fundo gástrico é, a seguir, fixado anteriormente e na metade esquerda do esôfago.
        Os autores utilizaram esta técnica no período de 20 anos (1978-1996) em 215 pacientes de megaesôfago, inclusive em casos de dolicomegaesôfago. O tempo de seguimento pós-operatório variou de três a 228 meses, com a média de 27,5 meses. Em 131 pacientes acompanhados além da média, os resultados foram satisfatórios em 93,8% dos casos. (24)
        Petrovsky (1962), na Rússia, descreveu um novo tipo de operação a que chamou de diafragmoplastia. Inicia-se com uma incisão na camada seromuscular da parede do esôfago em forma de T, seguida de descolamento das bordas laterais triangulares, que são ressecadas. Resulta uma brecha com exposição da mucosa esofagiana em uma extensão longitudinal de 6 a 7 cm e transversal em hemicircunferência. A superfície cruenta é recoberta por um retalho pediculado do diafragma e a abertura resultante do diafragma é fechada com pontos separados. Quinze pacientes foram operados e acompanhados pelo autor por um período de 2,5 a 3,5 anos, apresentando bons resultados, tanto em relação aos sintomas da acalásia quanto pela ausência de esofagite de refluxo pós-operatória (54).

        Serra Dória et al. (1968), visando a contornar o problema da esofagite de refluxo nos pacientes operados de megaesôfago adotaram uma nova conduta cirúrgica. Associaram a cardioplastia de Gröndhal à gastrectomia subtotal com reconstituição do trânsito em Y de Roux. Com esta operação não haveria teoricamente secreção de ácido pelo estômago suficiente para causar esofagite nem refluxo de secreção biliopancreática, igualmente agressiva para a mucosa esofagiana.

        Holt e Large (1961) já haviam realizado idêntica operação para o tratamento da esofagite, com e sem estenose. Nos casos sem estenose realizavam a gastroplastia à Gröndahl e nos casos com estenose procediam à ressecção da cárdia e do segmento distal do esôfago, com anastomose esofagogástrica término-terminal. Em todos os casos coplementavam a operação com vagotomia. De 11 casos operados, seis eram de acalásia, que já haviam sido operados anteriormente pela técnica de Gröndahl (36).
        Cabe a Serra-Dória, no entanto, a prioridade de ter empregado esta operação pela primeira vez no tratamento cirúrgico do megaesôfago com o objetivo de prevenir e não de tratar a esofagite de refluxo. A vagotomia não é feita na técnica original de Serra-Dória, considerando que no megaesôfago chagásico é comum a hipocloridria.
        Goldenberg et al., no entanto, preconizam a vagotomia também no megaesôfago chagásico, tendo-a praticado em 10 casos operados (28).
        Em 1973, Serra Dória já contava com 130 casos operados com bons resultados (78).
        A operação de Serra Dória tem sido praticada em vários centros cirúrgicos do nosso País e tem sido objeto de estudos na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás e na Santa Casa de Goiânia, tendo sido tema de duas dissertações de mestrado e uma tese de doutorado, que citamos a seguir:
        Alves (2003) avaliou os resultados imediatos da operação de Serra Dória em 50 pacientes com megaesôfago avançado, operados no período de 1988 a 2002, 98% dos quais tinham sorologia positiva para Doença de Chagas. A complicação mais importante no pós-operatório imediato foi hemorragia digestiva alta em 5 pacientes (10%). Um paciente faleceu de acidente vascular cerebral no primeiro dia pós-operatório e os demais tiveram alta hospitalar entre o sexto e o nono após a operação.. No trigésimo dia de pós-aoperatório apenas três pacientes (7,5%) ainda se queixavam de disfagia (1).
        Trevenzol (2003) analisou retrospectivamente os resultados obtidos com a operação de Serra-Dória em 20 pacieantes que haviam sido previamente tratados por cardiomiotomia e que apresentaram recidiva dos sintomas. Concluiu que a operação de Serra-Dória nesses casos é bem tolerada e proporciona significativa melhora dos sintomas de disfagia, regurgitação e pirose. Verificou aumento do peso corporal em 13 pacientes e redução do calibre do esôfago ao exame radiológico em onze. Dentre nove pacientes que apresentavam esofagite no pré-operatório, houve melhora em seis (84).
        Stefani-Nakano (2005) realizou um estudo comparativo entre os resultados tardios da operação de Serra-Dória e os da esofagectomia transdiafragmática com esofagogastroplastia.. Foram avaliados 22 pacientes submetidos à operação de Serra-Dória e 22 à esofagectomia. Para comparação foram utilizados os seguintes dados: sintomatologia, estado nutricional, diversos exames de laboratório, endoscopia e histologia em material de biópsia. A autora conclui que não houve diferença significativa com relação à avaliação clínica, nutricional, laboratorial, endoscópica, histológica e de qualidade de vida. Embora sem significação estatística, registrou maior frequência de esofagite e menor absorção de ferro no grupo tratado com a operação de Serra-Dória (80).

        Modalidade de operação destinada a ser um marco na história do tratamento cirúrgico da acalásia, foi concebida em 1901, por Gottstein, quem não chegou a realizá-la. Coube a Heller, em 1913, a prioridade, ao operar uma paciente de 49 anos, com história de 30 anos de disfagia. Heller havia programado a esofagogastrostomia segundo a técnica de Heyrowsky. Ficou surpreso ao verificar a espessura da camada muscular na junção esofagogástrica, lembrando o piloroespasmo da criança. Decidiu, então, fazer uma operação semelhante à pilorotomia de Ramsted. Incisou a parede muscular anterior e posterior em uma extensão de 8cm, cruzando a junção esofagogástrica com um mínimo de corte na parede gástrica. A
camada mucosa ficou livremente exposta nas duas incisões (33).

        Muito embora a incidência de esofagite de refluxo pós-operatória seja menor com a cardiomiotomia do que com as cardioplastias clássicas, ainda assim o número de pacientes que apresentam esta complicação é significativo, o que levou os cirurgiões a complementar a operação com algum procedimento anti-refluxo.
        Um dos recursos inicialmente utilizados foi o de proceder à vagotomia, para redução da secreção ácida do estômago, associada ou não à piloroplastia, para facilitar o esvaziamento gástrico.
        Um melhor conhecimento do mecanismo de contenção do refluxo em indivíduos normais levou os cirurgiões a idealizarem outros procedimentos capazes de criar uma barreira anatômica anti-refluxo, de natureza valvular, na própria transição esofagogástrica, à semelhança da conduta seguida na correção das hérnias hiatais.
        Lortat-Jacob (1953) foi dos primeiros a valorizar a acentuação do ângulo de His na prevenção do refluxo em pacientes submetidos à cardiomiotomia, preconizando a fixação do fundo gástrico à borda esquerda do esôfago por meio de uma fileira de pontos separados (45).

        A esofagectomia subtotal consiste na retirada do esôfago, à exceção do segmento proximal do esôfago cervical, que será anastomosado ao estômago ou a um segmento do cólon para reconstrução do trânsito.
        Como opção cirúrgica para o tratamento do megaesôfago, a esofagectomia subtotal foi praticada pela primeira vez por Câmara-Lopes em 1955. A operação, que ficou conhecida pelo nome do seu autor, reconstitui o trânsito com o estômago por via mediastinal anterior retroesternal extrapleural (9). Posteriormente, Ferreira Santos modificou a técnica original, passando a fazer a reconstituição do trânsito por via transmediastinal posterior, conduta esta que passou a ser preferida por outros cirurgiões.
        Rassi (1979), com grande experiência em cirurgia do megaesôfago, restringiu a esofagectomia subtotal aos casos de dolicomegaesôfago e preferiu utilizar o cólon transverso em lugar do estômago, por via retroesternal. Relatou 113 casos de esofagocoloplastia, com dois óbitos (65).

        O tratamento cirúrgico do megaesôfago no Brasil teve início em 1922, quando Walter Seng, em São Paulo, realizou com sucesso a operação de Heller em dois pacientes (76). Três anos depois, Raphael Parisi, em sua tese inaugural, relata 17 casos operados por cardiomiotomia, onze dos quais por A.C.Camargo (13). Até 1933, este cirurgião já havia operado cerca de 200 casos (13).
        Desde então o tratamento cirúrgico do megaesôfago passou a ser feito em outros centros médicos do País e a cardiomiotomia passou a integrar o rol das operações realizadas pelos cirurgiões gerais, não somente nas capitais, como também em cidades do interior dotadas de maiores recursos.
        O caráter endêmico da doença de Chagas no Brasil e o grande número de pacientes que evoluem com a forma digestiva proporcionaram aos cirurgiões brasileiros a maior casuística mundial no tratamento do megaesôfago e do megacólon adquirido.
        A contribuição brasileira à cirurgia do megaesôfago chagásico e, obviamente, da acalásia idiopática, se traduz, tanto no aprimoramento das técnicas tradicionais utilizadas em outros países, como, principalmente, pela inovação, com operações originais.
        Em razão da maior prevalência da esofagopatia chagásica nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Goiás e Distrito Federal, os cirurgiões destes estados, com base na grande experiência adquirida, idealizaram e descreveram novas soluções cirúrgicas para o tratamento do megaesôfago.
        Em São José do Rio Preto, Serra-Dória concebeu a operação que ficou conhecida pelo seu nome. Em Ribeirão Preto, Câmara-Lopes e Ferreira-Santos realizaram pela primeira vez no tratamento do megaesôfago, a esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia retroesternal extrapleural, operação esta modificada posteriormente por Ferreira-Santos, que optou pela via mediastinal posterior. Em Belo Horizonte, José Sílvio Resende e Alcino Lázaro da Silva aprimoraram a técnica da operação de Merendino e Dillard. Também em Belo Horizonte, Thomaz de Aquino França e colaboradores descreveram uma nova modalidade de cardioplastia. Em Goiânia Luiz Rassi adotou um critério seletivo da técnica cirúrgica a ser empregada, com base na classificação radiológica de Rezende et al. (69), indicando a cardiomiotomia com esofagogastropexia à Lortat-Jacob para os casos dos grupos II e III, sem esofagite; interposição de alça jejunal em pacientes tratados anteriormente por dilatação ou cirurgia, com esofagite, e esofagectomia com esofagocoloplastia para os casos do grupo IV (dolicomegaesôfagos). Em Brasília, a cardioplastia de Thal Hatafuku teve seus seguidores em Barbosa et al. e Ximenes Neto, que modificaram e aprimoraram esta operação. Em Campinas, SP, José Luiz Braga de Aquino e colaboradores descreveram uma nova operação para o megaesôfago avançado: a mucosectomia do esôfago, com preservação da parede muscular do esôfago torácico e esofagogastroplastia mediastinal posterior.
        A maior contribuição se deve à escola paulista, em que vários cirurgiões criaram novas técnicas ou aprimoraram as já existentes. Cabe ressaltar a contribuição de Henrique Walter Pinotti, que abrange estudos de fisiopatologia, clínica e cirurgia do megaesôfago. Além do procedimento anti-refluxo que recebeu o seu nome, idealizou e padronizou a esofagectomia por transecção mediana do diafragma, a qual também se aplica a outras afecções do esôfago, como o câncer e a estenose cicatricial. Recentemente descreveu outra operação mais conservadora para o megaesôfago avançado, que associa a cardiomiotomia à ressecção de uma faixa longitudinal da parede do esôfago, com a redução do calibre deste e retificação de sua luz.
        A casuística global de cirurgia do megaesôfago no Brasil soma milhares de casos. Todavia, a maioria dos cirurgiões não divulgam os seus dados, o que impede uma avaliação correta. As publicações existentes relatam em geral a casuística pessoal do cirurgião e sua equipe em determinado período de tempo e não refletem o universo dos casos operados. A maior casuística conhecida é a do Hospital das línicas da Universidade de São Paulo, referida por Pinotti e Rocha, totalizando 1.184 casos operados no períodode 1967 a 1997 (56).
        Por esta breve revisão histórica tem-se idéia de como evoluiu a cirurgia da acalásia e do megaesôfago chagásico. Diferentes condutas e tipos de operação foram usados no passado, fundados em hipóteses etiopatogênicas sem comprovação científica. Com base nos conhecimentos adquiridos sobre a patogênese e a fisiopatologia da afecção aceita-se atualmente a cardiomiotomia, com algum tipo de fundoplicatura parcial, como a operação mais indicada para os casos de megaesôfago não avançado. Para os dolicomegaesôfagos ainda não há um consenso entre os cirurgiões e diferentes operações são preconizadas.

        A historical review on the evolution of the surgical treatment of idiopathic achalasia and chagasic megaesophagus is presented. Both medical conditions are considered as just one disease regarding the surgical treatment.
        Different kinds of surgical operations which have been proposed are separated in eleven different groups, considering their theoretical backgrounds and surgical techniques.
        Given the lack of knowledge of achalasia pathophysiology, past surgical approaches varied according to the surgeon's own interpretation of the disease. As a consequence, a great number of surgical interventions were done which nowadays have only historical interest.
        The recent surgical treatment could only be developed after advances in knowledge of the pathogenesis and pathophysiology of achalasia were reached.
        Cardiomyotomy with some partial fundoplication is currently considered the preferred surgical technique in non advanced megaesophagus cases. For those with large esophageal dilation and elongation, there is no consensus among surgeons about which would be the most appropriated operation.
        The large expertise and contributions to the surgical treatment of megaesophagus from Brazilian surgeons, either improving the common operations or creating new ones, are highlighted.
 
 

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