Definição e conceito do ato médico

        O ato médico deve ser definido como todo procedimento da competência e responsabilidade exclusivas do médico no exercício de sua profissão, em benefício do ser humano individualmente ou da sociedade como um todo, visando à preservação da saúde, a prevenção das doenças, a identificação dos estados mórbidos, o tratamento e a reabilitação do enfermo.
        A função principal do médico, em toda a história da humanidade, tem sido a de cuidar e tratar dos enfermos, quando melhor se caracteriza o ato médico. Nesta função o ato médico consiste basicamente na formulação do diagnóstico e na instituição do tratamento mais indicado para o paciente.
        A formulação do diagnóstico deve fundamentar-se na história clínica passada e presente do paciente, ou seja, na anamnese, nos sintomas e sinais apresentados, na evolução do quadro clínico e na interpretação crítica dos exames complementares porventura necessários, sejam estes exames de laboratório, registros gráficos ou métodos de imagem. Firmado o diagnóstico sindrômico e, se possível, etiológico e patológico, o ato médico seguinte, o de maior responsabilidade, consiste na tomada de decisão quanto à melhor conduta terapêutica a ser seguida, que poderá ser de ordem clínica, cirúrgica, ou mesmo psiquiátrica.
        Em muitas ocasiões, o paciente poderá necessitar do concurso de um especialista, ou ser hospitalizado, ou submetido a uma intervenção cirúrgica ou a procedimentos invasivos que encerram algum risco calculado.
        Nos casos de tratamento clínico a prescrição é da competência e responsabilidade exclusivas do médico, muito embora a sua execução possa ser efetuada por outro profissional da área de saúde.
        Em qualquer caso, o paciente deve receber a orientação e os esclarecimentos necessários sobre a sua doença, respeitando-se a sua autonomia em decidir se aceita ou não as medidas propostas, tanto na fase de elaboração do diagnóstico, quanto do tratamento.
        Finalmente, o ato médico mais enaltecedor é o do profissional que reconhece as suas próprias limitações ou dos equipamentos de que dispõe para a condução do caso e encaminha o paciente a um serviço mais bem aparelhado em recursos humanos e técnicos, que possam proporcionar-lhe o que de melhor a medicina possa oferecer-lhe.
        O ato médico, tal como foi conceituado, não deve confundir-se com os procedimentos de outros profissionais que atuam na área de saúde, sejam de nível médio ou superior. O médico se distingue dos demais profissionais da área de saúde por sua formação acadêmica de maior amplitude e abrangência, que o capacita a ter uma visão global do organismo humano em sua totalidade, desde a sua estrutura anatômica ao funcionamento dos diferentes órgãos; a conhecer a natureza dos agentes patogênicos; a ter a percepção de sinais e sintomas que possam indicar alterações da saúde e conduzir ao diagnóstico de uma doença ou de uma lesão inaparente.
        Impossível alcançar esta visão sem a aquisição de conhecimentos fundamentais de anatomia normal e patológica, fisiologia, fisiopatologia, farmacologia, semiologia, clínica médica e cirúrgica, doenças infecciosas e parasitárias, ginecologia e obstetrícia, pediatria, epidemiologia, medicina preventiva e social, medicina legal e psiquiatria.
        Não importa o número e a classificação das disciplinas que compõem a grade curricular do curso médico nas diferentes faculdades; o essencial é que durante o curso de graduação o médico tenha adquirido o lastro de conhecimentos necessários ao exercício da medicina, qualquer que seja a especialidade que escolher. O especialista, sem esta base comum em sua formação deixa de ser um médico e passa a ser um técnico. A par disso, espera-se que tenha assimilado durante o curso o comportamento ético e a noção de responsabilidade inerentes à profissão médica e que esteja consciente da necessidade de manter-se permanentemente atualizado, já que a medicina não cessa de progredir e de oferecer novos recursos diagnósticos e terapêuticos.
        O desenvolvimento da medicina levou à sua fragmentação em diferentes especialidades. Esta é uma contingência histórica com a qual temos de conviver e saber tirar proveito em favor dos pacientes. Todavia, qualquer que seja a especialidade escolhida ou as habilidades que tenha de adquirir para as tarefas que lhe cabe executar, o médico especialista deverá considerar-se integrante de uma equipe em busca de um diagnóstico ou da melhor conduta terapêutica a ser instituída, compartilhando dos deveres e das responsabilidades de toda a equipe.
        Esboça-se atualmente em vários países a política de incentivo à formação do médico geral ou clínico geral no mesmo patamar de valorização do especialista, ou seja em nível de pós-graduação. Neste sentido, o médico geral seria a primeira instância a quem deveria recorrer o enfermo, que seria encaminhado, sempre que necessário, ao especialista mais indicado.
        A participação da enfermeira ou de outro profissional da área de saúde na execução do ato médico não exime o médico da sua inteira e total responsabilidade por qualquer dano causado ao paciente.

        Evolução histórica do ato médico

        Nos tempos primitivos, em que a medicina tinha o caráter mágico-sacerdotal, e as doenças eram atribuídas a causas sobrenaturais, o ato médico consistia de magias, ritos e encantamentos de toda ordem, associados a práticas empíricas tradicionais.
        Somente no século V a.C., com o surgimento da medicina hipocrática na Grécia, foi a mesma separada da religião, das crenças irracionais e do apelo ao sobrenatural. Desde então, por caminhos tortuosos, com avanços e recuos, chegou à Idade Média, quando tiveram início os cursos médicos oficiais. Até então, o ensino da arte médica era informal e se fazia de mestre a aluno através das gerações, como consta do juramento de Hipócrates.
        Conforme ressaltou Bullough, em seu livro The development of medicine as a profession, [1] a medicina só foi institucionalizada a partir da Idade Média, após a fundação da escola de Salerno e das primeiras universidades européias. Dentre elas teve atuação destacada a de Pádua, onde se formaram e ensinaram grandes personagens que revolucionaram a medicina, como Vesalius, Morgagni, Harvey e outros.
        Também na medicina árabe do oriente, que se encontrava em seu apogeu em plena Idade Média, houve preocupação com a institucionalização e fiscalização da profissão médica e, no ano 931 d.C., as autoridades governamentais promoveram em Bagdá o primeiro exame público para credenciamento dos médicos em exercício. Diz a história que compareceram a este exame 860 candidatos. [2]
        Embora na antigüidade clássica, alguns procedimentos cirúrgicos fossem executados por médicos, a cirurgia permaneceu relegada a segundo plano por muitos séculos, entregues a profissionais sem formação acadêmica, os chamados cirurgiões-barbeiros. A Universidade de Paris chegou ao ponto de proibir aos médicos, sob juramento, a prática da cirurgia.
        Somente no século XIX, após a descoberta da anestesia geral, a introdução da antissepsia por Lister e a descoberta dos microorganismos patogênicos responsáveis pela infecção pós-operatória, a cirurgia foi reintegrada à medicina e adquiriu o status de uma de suas mais importantes especialidades.
        Até então, o ato médico consistia basicamente na prescrição de remédios e orientação higieno-dietética. Como a maioria dos medicamentos era proveniente de plantas, a medicina confundia-se com a farmácia e o farmacêutico, apotecário ou boticário, era um auxiliar eficiente e necessário para a manipulação e preparo dos medicamentos, que, em sua maioria, continham mais de um elemento ativo.
        A separação legal entre a medicina e a farmácia como profissões independentes se processou gradualmente a partir da Idade Média e com características próprias em cada país. Em nenhum caso, entretanto, se permitiu legalmente ao farmacêutico a prescrição de medicamentos, considerada um ato privativo do médico.
        A odontologia, por sua vez, remonta à antigüidade e sua vinculação à medicina é menos evidente do que no caso da farmácia. A extração de dentes não constituía uma atividade própria dos médicos e sim dos cirurgiões-barbeiros.
        A moderna odontologia teve o seu berço na França, no século XVIII, com Pierre Fauchard, que inovou as técnicas e o instrumental usado pelos dentistas. As primeiras escolas de odontologia, independentes de cursos ministrados em escolas médicas, foram fundadas no século XIX nos Estados Unidos e na França, o que conferiu à odontologia a condição de profissão autônoma de que goza atualmente. Em alguns países, no entanto, como em Portugal e na Itália a odontologia é considerada uma especialidade médica e o odontólogo deve ser médico antes de se dedicar à odontologia.
        O profissional que mais de perto sempre colaborou com a profissão médica na realização do ato médico é o enfermeiro. É comum nos referirmos à enfermeira em lugar de enfermeiro, tendo em vista o predomínio do sexo feminino na profissão. Sua condição de profissão de nível superior é relativamente recente e teve origem na Inglaterra a partir da fundação da primeira escola de enfermagem por Florence Nightingale, em 1860, após a guerra da Criméia. A profissão de enfermagem tem adquirido crescente prestígio por sua atuação cada vez mais ampla em todos os setores de saúde onde atua, em especial nos estabelecimentos hospitalares. A profissão de enfermagem conta hoje com o concurso de profissionais de nível médio, técnico e auxiliar de enfermagem, podendo dedicar-se a tarefas de maior complexidade e responsabilidade.
        As demais profissões da área de saúde têm, todas, uma interface com a medicina, gozando de maior ou menor autonomia de ação em sua área de trabalho, na dependência da legislação e regulamentação vigentes em cada nação.

        O ato médico no Brasil

        No Brasil, o ato médico tal como o entendemos hoje, só se tornou uma realidade no século XIX. Lycurgo Santos Filho, em sua História Geral da Medicina Brasileira, [3] dá-nos um retrato fiel do que foi a medicina no período colonial.
        Pouquíssimos eram os médicos que aqui aportavam. Eram chamados físicos e tidos, em sua maioria, como cristãos-novos, ou seja, judeus recém-convertidos ao catolicismo para fugir à Inquisição. Em maior número vieram os cirurgiões, dos quais havia três categorias: os "cirurgiões-barbeiros", os "cirurgiões aprovados" e os cirurgiões. diplomados". Predominavam os "cirurgiões-barbeiros", que praticamente monopolizavam a prática da medicina nos séculos XVI e XVII. Logo os nativos, quase sempre mestiços ou mulatos, aprenderam o ofício e se tornaram também "cirurgiões-barbeiros". Sem nenhum preparo, iniciavam-se como aprendizes e após alguma prática eram examinados e recebiam a carta que os habilitava ao exercício da profissão. Praticavam tratamento de fraturas e luxações, curavam feridas, faziam sangria, aplicavam ventosas e sanguessugas e extraíam dentes.
        Tiveram papel relevante no atendimento médico à população, tanto indígena como de escravos e colonizadores, os jesuítas e os boticários. Como não havia ainda cursos de farmácia, os boticários aprendiam o ofício nas próprias boticas, prestavam exame perante o físico-mor e recebiam carta de habilitação. Para a manipulação dos remédios, baseavam-se em coleções manuscritas de receitas e, a partir do final do século XVIII, na Farmacopéia Geral de Portugal, impressa em 1794. Na ausência de médico, o boticário prescrevia ele mesmo a medicação, tal como ainda hoje ocorre com o farmacêutico nas pequenas localidades do interior.
        Além das categorias já mencionadas, havia ainda o "barbeiro", o mais humilde dos profissionais. Além do corte de cabelo e barba, fazia sangria, aplicava ventosas, sanguessugas e clisteres, lancetava abscessos e fazia curativos. Era muito procurado pela faixa mais pobre da população. Os partos ficavam entregues às "comadres" (parteiras sem nenhum preparo) e por toda parte enxameavam os curandeiros e charlatães de toda ordem.
        Esta situação só começou a se modificar com a vinda de D. João VI para o Brasil, quando foram criadas, em 1808, as duas escolas médico-cirúrgicas, uma na Bahia e outra no Rio de Janeiro. Na realidade, somente a partir de 1832, quando as duas escolas foram transformadas em Faculdades de Medicina, começaram a se formar médicos brasileiros, os quais, aos poucos foram assumindo o exercício da medicina em concorrência com os "cirurgiões-barbeiros" e os curandeiros. As famílias mais abastadas mandavam seus filhos estudar na Europa e muitos médicos brasileiros formaram-se em Coimbra, Slamanca, Montpelier e Edinburgh.
        O número de médicos no Brasil só aumentou no século XX, com a criação de novas escolas médicas. Em 1900 havia no País apenas três faculdades de medicina: a do Rio de Janeiro, a de Salvador, e a de Porto Alegre, esta última fundada em 1898. Em 1950 já eram 15, que diplomavam cerca de 2.000 médicos por ano.
        A enfermagem era tradicionalmente exercida pelas Irmãs de Caridade nas Santas Casas de Misericórdia existentes nas principais cidades e, nos hospitais particulares, por atendentes treinadas em serviço. O curso superior da moderna enfermagem só teve início em 1921 por iniciativa de Carlos Chagas, quando Diretor do Departamento Nacional de Saúde, com a fundação da Escola Ana Neri, que serviu de modelo para as demais.
        A classe médica, até os anos 50, sempre se conduziu como profissão liberal, sem tomar consciência da necessidade de se organizar como categoria profissional na defesa de seus mais legítimos interesses e da própria profissão.
        A Associação Médica Brasileira, fundada em 1951, tomou iniciativa nesse sentido quando organizou o seu I Congresso na cidade de Ribeirão Preto, em 1956, sob a liderança do Prof. Hilton Rocha e Jairo Ramos. Houve inicialmente a tentativa de se fundar a Ordem dos Médicos, à semelhança da Ordem dos Advogados, mas a idéia não vingou e foi substituída pela dos Conselhos de Medicina, Federal e Regionais, criados no governo do Presidente Juscelino Kubitschek de Oliveira pela lei 3.268, de 30 de setembro de 1957.
        Somente a partir do funcionamento dos Conselhos, a classe médica passou a contar com um fórum adequado para discussão das questões éticas da medicina, dentre as quais se destaca a conceituação do ato médico, ainda não definido em lei.
 

        A interface da medicina com as demais profissões da área de saúde.

        O desenvolvimento da medicina, aliado ao crescimento da população e à maior demanda por serviços públicos e privados de atenção à saúde fez com que surgissem várias outras profissões na área de saúde, além da medicina, farmácia, odontologia e enfermagem.
        O número, as denominações e as atribuições de cada uma dessas profissões variam com a legislação de cada país. No Brasil, conforme levantamento realizado por Girard e col.,[4] são reconhecidas atualmente 14 categorias de profissionais de nível superior e 43 de nível médio na área de saúde. De nível superior são os médicos, farmacêuticos, odontólogos, enfermeiros, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, profissionais em educação física, psicólogos e assistentes sociais.
        Das 43 profissões de nível médio que atuam na área de saúde, somente oito têm legislação específica. São elas: técnico em enfermagem, auxiliar de enfermagem, visitador sanitário, técnico em radiologia, técnico em óptica, técnico em laboratório de prótese dentária, massoterapeuta e técnico em segurança do trabalho. As demais foram reconhecidas através de pareceres, resoluções e portarias.
        A tendência é de seu número aumentar no futuro, tanto as profissões de nível superior como as de nível médio, em decorrência da subdivisão do trabalho a setores cada vez mais restritos, tal como está acontecendo com as especialidades médicas.
        A regulamentação legal das profissões de nível superior de criação mais recente deixam a desejar no tocante aos direitos, atribuições, deveres e limitações dos profissionais nas suas respectivas áreas de atuação, bem como nas suas relações com as profissões correlatas, em especial com a profissão médica. Na realidade, transferem ao Conselho Federal e aos Conselhos Regionais de cada uma delas a competência de promover sua auto-regulamentação em seus Códigos de Ética e resoluções normativas da própria corporação.
        Com esta sistemática era de prever-se a ocorrência, como já tem ocorrido, de pontos de atrito por superposição de funções, meios e modos de atuar. Sendo profissões autônomas de nível superior, devem ser consideradas no mesmo nível da profissão médica e não subordinadas a esta.
        Em nosso entendimento, todas as profissões que atuam na área de saúde são dignas, úteis e necessárias e não surgiram por acaso; são fruto do atual estádio da civilização e muito podem contribuir para o bem-estar da população, tanto na preservação da saúde, como no tratamento e recuperação dos enfermos. O que está faltando, a nosso ver, é uma regulamentação legal mais precisa, inclusive para a profissão médica. Devemos todos trabalhar em harmonia visando ao bem comum.
        O que a classe médica vem defendendo não é uma reivindicação de poder; é a salvaguarda da própria sociedade, ao pleitear a caracterização legal do ato médico e das razões pelas quais deve o mesmo ser uma prerrogativa exclusiva da profissão médica.
 
 

1. BULLOUGH, V.L. – The development of medicine as a profession. Basel, S.Karger, 1966
2. MAJOR, R.H.. - A history of medicine. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1954.
3. SANTOS FILHO, L. – História geral da medicina brasileira. São Paulo, Hucitec/Edusp, 1991
4. GIRARDI, S.N., FERNANDES JR., H., CARVALHO, C.L. – A regulamentação das profissões de saúde no Brasil. Internet, disponível em http://www.ccs.uel.br/espacoparasaude/v2n1/RPSB.htm Acesso em 28/05/2995l
 
 
 

Joffre M. de Rezende
Membro da Academia Goiana de Medicina e das
Sociedades Brasileira e Internacional de História da Medicina.
e-mail: jmrezende@cultura.com.br
http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende
 
 
 
 

Artigo baseado na entrevista ao jornal do Conselho Federal de Medicina, publicada em setembro de 2001.